Antrag Premium

1. Vertragsangaben

2. Versicherungsnehmer

3. Zahlungsdetails und Abschluss

Vertragsangaben

Bitte geben Sie an, WER uns empfohlen hat (Name der Person / des Tierheims / des Hundefriseurs / direkt über die Website, usw.):

Auf Empfehlung von...

01.09.2022

Versicherungsbeginn

Angaben zu Ihrem Haustier

Geburtsdatum des Tieres

Name des Tieres

Geschlecht des Tieres

männlich weiblich

Sie finden die 15-stellige Kennzeichnungsnummer (Transponder-Code) in Ihrem EU-Heimtierausweis (optional).

Kennzeichnungsnummer (Transponder-Code) (optional)

Wichtiger Hinweis: Die Kennzeichnungsnummer (Transponder-Code) muss uns spätestens mit der Bearbeitung Ihres ersten Versicherungsfalls mitgeteilt werden.
Sie finden die Kennzeichnungsnummer (Transponder-Code) in Ihrem EU-Heimtierausweis.

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Versicherungsnehmer

Frau Herr

Kein Titel

Titel

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Postleitzahl

Wohnort

Straße

Hausnummer

Telefon

E-Mail

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Zahlungsdetails und Abschluss

Bitte wählen Sie eine Zahlungsweise

Bitte wählen Sie ein Zahlungsverfahren

Sepa

Amazonpay

Paypal

IBAN

Name des Geldinstitutes (wird automatisch ausgefüllt)

Ich ermächtige die Deutsche Familienversicherung, die wiederkehrenden Versicherungsbeiträge von meinem Konto einzuziehen und weise mein Kreditinstitut an, die auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Gläubiger-ID lautet DE09ZZZ00000032690 und die Mandatsreferenznummer entspricht der späteren Versicherungsschein-Nr. Ich kann innerhalb von acht Wochen ab Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Weicht der Kontoinhaber vom Versicherungsnehmer ab?

Ja Nein

Name des abweichenden Kontoinhabers

Einwilligung

Die nachfolgende Frage ist vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten, anderenfalls sind wir zum Rücktritt oder zur Kündigung des Versicherungsvertrages berechtigt und sie können ihren Versicherungsschutz verlieren. Bitte nehmen Sie ergänzend die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zur Kenntnis.

Frage: Haustiere, die bei Antragsstellung an akuten oder chronischen Erkrankungen leiden, sind nicht versicherbar. Ist Ihr Haustier aktuell krank?

Ich habe die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht in Textform erhalten und gelesen. Die vorstehende Frage beantworte ich mit „NEIN“.

Ich habe die Vertragsunterlagen (Informationsblatt für Versicherungsprodukte, Kundeninformation, die Versicherungsbedingungen, den Anhang zu den Versicherungsbedingungen, die Widerrufsbelehrung und Datenschutzhinweise zur Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten sowie ggfls. der Gesundheitsdaten) zu den dort genannten Zwecken erhalten und zur Kenntnis genommen.

Ich willige bis auf Widerruf ein, dass mich die DFV Deutsche Familienversicherung AG zukünftig über Versicherungsangebote per Telefon und E-Mail informiert. Der Widerruf kann jederzeit formlos gegenüber der DFV Deutsche Familienversicherung AG erklärt werden. (optional)

Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben, bevor Sie sie absenden. Sie erhalten dann Ihre Vertragsunterlagen als Angebot. Der Versicherungsvertrag kommt dann zustande, wenn Sie den Erstbeitrag zahlen bzw. dem Einzug nicht widersprechen.

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