Standard Familie

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01.06.2025

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Pflegepflichtversichert Hiermit bestätige ich, dass ich bei einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einer deutschen privaten Krankenversicherung (PKV) versichert bin.

Berechnung der gewünschten Leistung

Pflegemonatsgelder bei
stationärer Pflege

PG	Leistung	Max
		3750 €
		3750 €
		3750 €
		3750 €
		3750 €

Pflegemonatsgelder bei
ambulanter Pflege

Staatl. Leistung		Max
125 €	+	600 €	=
332 €	+	1350 €	=
573 €	+	2250 €	=
765 €	+	3000 €	=
947 €	+	3750 €	=

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Gesundheitsfrage

Hinweise zur vorvertraglichen Anzeigepflicht

Die nachfolgende Gesundheitsfrage des Versicherers ist wichtig für den Erhalt des Versicherungsschutzes. Sie ist daher vom Versicherungsnehmer und der zu versichernden Person vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten, anderenfalls kann der Versicherer zum Rücktritt oder zur Kündigung des Versicherungsvertrages berechtigt sein und die versicherte Person ihren Versicherungsschutz verlieren.

Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person haben daher die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zur Kenntnis zu nehmen.

Körpergröße und Gewicht

Bitte tragen Sie hier die Körpergröße und das Gewicht der zu versichernden Person ein.

Größe in cm

Gewicht in kg

Gesundheitsfrage an die zu versichernde Person

Hat die zu versichernde Person

eine Behinderung mit einem Grad von 50 oder mehr, jemals einen Antrag auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit, Berufs-, Dienst- oder Erwerbsunfähigkeit oder Erwerbsminderung gestellt, das Down-Syndrom, sind bei ihr Operationen, Reha-Maßnahmen oder stationäre Behandlungen vorgesehen oder angeraten, stehen noch Untersuchungsergebnisse aus oder besteht bei ihr eine Schwangerschaft

oder bestand bei der zu versichernden Person in den letzten fünf Jahren eine der nachfolgenden Erkrankungen oder deren Folgen?

Öffnen Sie jeweils per Mausklick die folgenden aufklappbaren Texte zu den Erkrankungen und lesen Sie diese bitte sorgfältig durch.

Erkrankungen des Nerven-Systems, der Psyche, des Gehirns, der Netzhaut oder des Sehnervs
Alzheimer, Amyotrophe Lateralsklerose (ALS), Aneurysma, Apallisches Syndrom, Autismus, Chorea Huntington, Creutzfeldt-Jakob, Demenz, Epilepsie, Gehirnblutung, Kinderlähmung, Koma, Lähmungen, Makuladegeneration, Multiple Sklerose, Netzhautablösung sowie Schädigungen des Sehnervs, Neuropathie, Parkinson, Pick-Krankheit, Psychose, Neurose, Schizophrenie, Manie, Depression, Querschnittlähmung, Rückenmarkkrankheiten, Schädel-Hirn-Trauma, Schädigung oder Erkrankung des Gehirns oder des Nervensystems, Schlaganfall, Subarachnoidalblutung, Suchterkrankungen, zerebrale Durchblutungsstörungen, zerebrovaskuläre Erkrankungen.
Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems oder Stoffwechselerkrankungen
Aortenaneurysma, Aorteninsuffizienz, arterielle Verschlusskrankheit, Bypass, Arterienverkalkung, Embolien, Hämophilie (Bluterkrankheit), Herzerkrankungen, Herzinfarkt, Diabetes mellitus (Zucker), Sichelzellenanämie, Hämolytische Anämie.
Erkrankungen der inneren Organe oder HIV-Infektion
Asthma bronchiale, Erkrankungen und Funktionsstörungen der Lunge, HIV-Infektion, Immundefekte, Mukoviszidose, Organ- oder Gewebetransplantation, Sarkoidose, Lebererkrankungen, Hepatitis B oder C, Nierenerkrankungen, Nierenfunktionsstörungen, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn.
Erkrankungen der Knochen, der Gelenke oder des Bewegungsapparates
rm- und Beinamputationen, Morbus Bechterew, Osteoporose, Polyarthritis, rheumatische Erkrankungen, sklerotische Erkrankungen, subdurale Hämatome.
Tumorerkrankungen
Gutartige Tumore des Gehirns, bösartige Tumore, Krebserkrankungen des Blut- oder Lymphsystems?

Ist die zu versichernde Person 65 Jahre oder älter, beantworten Sie noch folgende Zusatzfrage:

Trägt die zu versichernde Person Körperersatzstücke, Prothesen, Gefäßstützen (z.B. Stent) oder einen Herzschrittmacher oder benötigt sie Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens (Hilfestellung oder Hilfsmittel beim An- und Ausziehen, Essen, Gehen oder Treppensteigen, wie z.B. Gehhilfen, Unterarmstützen, Treppenlift, Rollator oder Rollstuhl)?

Höchstversicherungssummen je Pflegegrad

Haben Sie für die versicherte Person im Rahmen der Zusatzmodule Aufstockung/ Familie (ohne etwaige Leistung aus dem Obligatorium) Pflegemonatsgelder abgeschlossen, die – unabhängig von der Anzahl der Versicherungsverträge – insgesamt über die folgenden Höchstversicherungssummen je Pflegegrad hinausgehen?

	Ambulant	Stationär
PG1	600 Euro	3750 Euro
PG2	1350 Euro	3750 Euro
PG3	2250 Euro	3750 Euro
PG4	3000 Euro	3750 Euro
PG5	3750 Euro	3750 Euro

Versicherungsnehmer und die zu versichernde Person beantwortet
(1) die Gesundheitsfragen und
(2) die Frage nach der Einhaltung der Höchstsummen
jeweils wahrheitsgemäß mit „NEIN“. Sie haben die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht in Textform erhalten, gelesen und verstanden.

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Versicherungsnehmer

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Pflegepflichtversichert Hiermit bestätige ich, dass ich bei einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einer deutschen privaten Krankenversicherung (PKV) versichert bin.

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Zahlungsdetails und Absenden

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Name des Geldinstitutes (wird automatisch ausgefüllt)

Ich ermächtige die Deutsche Familienversicherung, die wiederkehrenden Versicherungsbeiträge von meinem Konto einzuziehen und weise mein Kreditinstitut an, die auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Gläubiger-ID lautet DE09ZZZ00000032690 und die Mandatsreferenznummer entspricht der späteren Versicherungsschein-Nr. Ich kann innerhalb von acht Wochen ab Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Weicht der Kontoinhaber vom Versicherungsnehmer ab?

Ja Nein

Bitte geben Sie den Namen des Kontoinhabers an.

Name des abweichenden Kontoinhabers

Einwilligung

Der Versicherungsnehmer hat die Datenschutzhinweise zur Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten sowie ggfls. der Gesundheitsdaten zu den dort genannten Zwecken zur Kenntnis genommen.

Ich versichere, dass ich vom Versicherungsnehmer bevollmächtigt bin, die beantragte Versicherung in dessen Namen abzuschließen und in diesem Zusammenhang alle notwendigen Erklärungen für ihn abzugeben. Sämtliche Angaben stammen vom Versicherungsnehmer und der versicherten Person, die auch die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht in Textform erhalten haben. Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person wurden von mir ordnungsgemäß beraten und die Beratung dokumentiert. Der Versicherungsnehmer hat die Vertragsunterlagen (Informationsblatt für Versicherungsprodukte, Kundeninformation, die Versicherungsbedingungen, den Anhang zu den Versicherungsbedingungen und die Widerrufsbelehrung) in Textform erhalten.

Der Versicherungsnehmer ist damit einverstanden, dass sich die DFV jährlich nach den Wünschen und der Zufriedenheit des Versicherungsnehmers erkundigt und ihn ggf. über Neuigkeiten oder besondere Angebote per Telefon oder E-Mail informiert. Der Versicherungsnehmer kann diese Einwilligung jederzeit formlos gegenüber uns widerrufen. (optional)

Bitte überprüfen Sie nochmal sorgfältig Ihre Angaben, bevor Sie sie absenden. Wir stellen Ihnen dann nach Ihren Angaben Ihre kompletten Vertragsbestimmungen inkl. Versicherungsschein und Versicherungsbedingungen als Angebot zur Verfügung. Mit Zahlung des Erstbeitrages kommt der Versicherungsvertrag zustande. Haben Sie als Zahlungsart SEPA-Lastschrift, amazon pay oder PayPal gewählt, erklären Sie sich damit einverstanden, dass der Vertrag dadurch zustande kommt, dass Sie dem Einzug des Erstbeitrags durch uns nicht widersprechen.

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